“不迁怒”指的是发现问题不指责一线人员，而是从系统中找原因；“不贰过”即重复的错误、可以预见的错误、别人犯过的错误均不再犯。“不迁怒”就是我院不良事件管理的精髓和要义所在，而“不贰过”则是我院全体同仁在不良事件警醒教育中要达到的目标。秉承这种管理思路，4月24日下午，我院2017年一季度医疗安全（不良）事件警醒教育会如期举行。
　　会上，质量管理科黎丹萍科长对我院一季度不良事件作总结分析。一季度共上报228例不良事件，与去年同期（200例）相比上报例数上升14%。其中5例2级事件均在1个工作日内进行了上报；有14例三、四级事件超过3个工作日上报，全院超时上报率为6.1%。管理部门对上报的不良事件进行调查审核，现场调查率为96.9%。
　　经医院质量与安全管理委员会投票并审核通过的“输液查对”、“大病区统筹患者转运错误”2例事件作为本季度的警醒教育事件。这两例典型事件均为核心制度执行不到位造成安全隐患的事件，在医疗活动中，任何细微的疏忽都有可能造成一起后果不堪设想的医疗事故，希望全院员工能顾紧绷质量与安全之弦，严格执行核心制度，时刻谨记《患者十大安全目标》，形成严谨细致的工作作风，从而保障患者安全和医务人员自身安全，减少不良事件发生。
　　医院质量与安全管理委员会副主任委员何建中副院长在会上再次强调了“不迁怒、不贰过”的理念，他指出，生命于人只有一次。作为一名医务工作者，我们的每一个规定操作，势必会影响到病人器官，甚至生命的安全。生命容不得我们“贰过”！所以，在日常的诊疗服务过程中，我们都必须慎思、慎行、慎独，要努力总结自己日常的工作经验教训，虚心学习他人的成功经验，全力以赴预防可避免错误的发生，确保病人生命的安全。
　　最后，何建中副院长强调，医院质量与安全是整个医院的核心与生命所在，要通过强化培训力度、理顺各级管理制度、加强运用管理工具解决分析问题的能力等方面下功夫，形成全院浓厚的质量与安全文化氛围。（文/质管科通讯员 邓明凤）

图为我院2017年质量与安全管理委员会第一次例会

图为我院第一季度医疗安全（不良）事件警醒教育会